初診相談予約

【Gmailをご利用の方へ】
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大変恐れ入りますが、Gmailをご利用の方は『takase@takase-ortho.com』を受信許可していただくように、お願い致します。

  • 初診の予約時間は、以下のように決めさせていただいております。
    (平日)13:00/16:00/19:00
    (土日)13:00/17:00
  • 現在、平日は3月8日(水)以降、土日は3月10日(土)以降でご予約いただきますよう、宜しくお願い致します。
  • 上記より早く初診相談をご希望される方は、予約枠が調整可能な場合がありますので、一度お電話にてお問い合わせください。
  • 下記フォームからお問い合わせ頂いた後、ご返信まで2診療日かかることがございます。ご了承の程、何卒よろしくお願い申し上げます。

ご相談は無料で承っております。
気になることがクリアになるよう、説明には時間(約30分程度)を取らせて頂きます。
当日簡単な口腔内写真を撮影し、それを参考にカウンセリングします。
そして、しっかりとした説明を行い治療をスタートするか検討していただきます。

電話またはメールにて、ご予約日をご相談下さい。(電話の場合、本フォーム同様の質問をさせて頂くことがございます。)
下記フォームよりお問合せいただいた後、当院からの電話をもってご予約を確定いたします。

※お支払いなどの大切なこともお伝えしますので、学生・未成年の方は、必ず保護者の方と一緒にご来院ください。

    お名前 (必須)
    ふりがな
    生年月日 (必須)
    年齢 (必須)
    住所 (必須)

    都道府県

    市区町村

    それ以降の住所(番地まで入力)
    電話番号 (必須)
    メールアドレス (必須)
    症状 (必須)
    他院で相談を行った経験
    他院相談された方、
    相談が初めての方
    当院で相談しようと思った理由
    (複数選択可)

    ※口蓋裂や手術が必要な保険適用の患者様は、新型コロナウイルスの関係もあり、手術施設が混み合っているため、現状、初診相談を受け付けておりません。ご了承ください。

    希望の装置
    (複数選択可)
    治療の期限
    月頃までに終わらせたい
    理由:
    オペの希望
    ※小人(~9歳頃までの方)の場合
    前歯の永久歯の生え替わり本数
    上顎
    下顎
    その他気になること・伝えておきたいこと

    【ご予約希望日時】

    症状などによっては、他の時間帯からのカウンセリングをお願いすることがあります。

    第一希望日 (必須)

    ∟ご希望の時間 (必須)
    第二希望日 (必須)

    ∟ご希望の時間
    第三希望日 (必須)

    ∟ご希望の時間
    その他でご都合のつきやすい時間帯
    曜日 
    ご希望の連絡方法 (必須)

    ※現在、お電話のみのご連絡で対応させて頂いております。

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    078-975-8214078-975-8214 初診無料相談WEB予約初診無料相談WEB予約 メール相談メール相談